月度归档： 2021年1月

睡眠

打呼噜的“七宗罪” 之打鼾与猝死

Snoring. Angry Girlfriend Covering Ears With Pillow Lying Near Sleeping Boyfriend In Bed At Home. Selective Focus

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打呼噜的“七宗罪” 之打鼾与猝死

本文作者：

金楠医学博士，副主任医师

毕业于中国协和医科大学，原解放军总医院内分泌科专家。从事内分泌及代谢疾病专业工作11年，累计治疗住院患者逾2万人次。在糖尿病、高血压、血脂管理等慢性疾病管理以及垂体、甲状腺、肾上腺、性腺疾病及儿童生长发育性疾病的诊断和治疗领域积累了丰富的临床经验。主持、参与科研课题7项，发论文11篇，参编专著5部。作为主要执行人参加国际、国内多中心临床研究8项。多次参加国际、国内学术交流：第20届国际糖尿病联盟年会，第36届中法医学交流周，第17届国际内分泌大会、第13-15届全国内分泌学年会、第13-19次全军内分泌学大会受邀交流或专题演讲；第1-6届全国内分泌代谢疾病学习班讲师。中华医学会糖尿病学分会会员，中国医师协会内分泌代谢医师分会会员，中华医学会毒理学会青年委员。

打鼾是指睡眠中因上呼吸道狭窄使悬雍垂发生振动而发出鼾声的现象。严重的打鼾常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），即由于睡眠期间反复上气道塌陷而间断出现呼吸暂停和（或）低通气，导致夜间低氧、睡眠片段、血压波动以及交感神经活动增加等一系列病理生理改变的综合征（图1）。

A B

图1 OSAHS形成的病因

正常情况下（A），空气由鼻和口两个入口被吸入，再经过共同的通路——咽部，进入气管、支气管，最终流入肺部进行气体交换。在患有OSAHS时（B），咽部的软组织由于多种原因出现塌陷（与遗传、年龄、性别、肥胖、饮酒或药物等多种因素有关），堵塞了气流进入肺部的必经之路，由此出现低通气甚至呼吸暂停的现象。

由于发生在睡梦之中，OSAHS往往不为人们所知，但是它对身体造成的危害却是巨大的。OSAHS可能引起或加重高血压、糖尿病、心律失常、冠心病等多种严重疾病。它所造成的睡眠结构的破坏则会导致认知功能障碍、抑郁、工作能力减退甚至交通事故等。体外实验证实，低氧还会刺激血管形成和肿瘤细胞增殖，与肿瘤细胞的生长、转移直接相关。此外，近年来人们闻之变色的猝死，也与OSAHS有着千丝万缕的联系。

随着网络上频繁爆出的猝死悲剧，从企业家、大明星，到普通打工人似乎都未能幸免，这一曾经陌生的恶性疾病越来越为大众所熟知。世界卫生组织对于猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。根据病因，分为心源性猝死（SCD），与非心源性猝死。前者通常是由于心脏疾病，特别是冠状动脉疾病和恶性心律失常引起，占全部猝死原因的80%。尽管发病突然，但绝大多数患者在发病前都持续存在着未被诊断和治疗的器质性疾病或危险因素。已明确的危险因素包括男性、吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、肥胖、糖尿病以及动脉粥样硬化等，其中以动脉粥样硬化影响最为显著。已明确的猝死诱因包括饱餐、心理应激状态、用力排便、运动或过度劳累、长期熬夜、低氧血症以及电解质紊乱等。近年来，越来越多的学者认为，OSAHS除了引发并加重高血压、糖尿病等引发猝死的基础疾病外，很可能还是引发猝死的直接危险因素。这又是为什么呢？

图2 OSAHS的严重程度与心源性猝死风险的关系

AHI>20次/小时（A），及最低氧饱和度<78%（B）的患者具有更高心源性猝死风险

AHI：呼吸暂停和低通气指数，定义为每小时内出现呼吸暂停或低通气事件次数的总和，用于诊断和评估OSAHS严重程度。正常人AHI＜5次/小时，AHI 5-15次/小时为轻度OSAHS，15-30次/小时为中度OSAHS，>30次/小时为重度OSAHS。

研究表明，OSAHS 能够引起室性心律失常甚至心血管猝死。与正常个体相比，OSAHS患者发生室性心动过速的风险增加 3.4 倍，并且心律失常的严重程度和 AHI 严重性相关。当 AHI 较高时，OSAHS个体会有更高发生致死性心律失常的可能，进行CPAP 治疗后，这种风险会被降低。对于正常人群来说，一天中6：00 到12：00 是发生心源性猝死的高峰期，而 0：00 到 6：00风险最低。而OSAHS患者恰好相反，在0：00 到6：00期间发生心源性猝死的风险是正常人的2.6倍。因此推测，OSAHS很可能是心源性猝死的独立高危因素。美国梅奥诊所的专家在研究10701位患者数据后得出结论OSAHS 的严重程度直接与心源性猝死的风险相关（图2）。OSAHS引起心律失常的机制较为复杂，涉及自主神经功能、氧化应激、内分泌等多个方面的协同作用（图3）。

图3 OSAHS引发心源性猝死的可能机制

OSAHS危害如此之大，只有早期发现，早期干预才能避免对身体持续的伤害，以及不必要的后果的发生。如果您有以下情况，建议咨询您的医生进行更详细的检查评估：

打鼾
白天嗜睡、精力下降或者乏力
夜尿增多
肥胖
下颌后缩
患有高血压、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压等疾病

参考文献

1.Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Sudden Cardiac Death: A Longitudinal Study of 10,701 Adults. J Am Coll Cardiol. 2013 August 13; 62(7)

2.Pathology of unexpected sudden cardiac death: Obstructive sleep apnea is part of the challenge. Cardiovascular Pathology 47 (2020) 107221

3.心脏性猝死风险预警发展现状与趋势《中华心律失常学杂志》2019年23卷4期 280-282页

4.夜间不明原因猝死综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征关系的研究进展法医学杂志 2017年2月第33卷第1期

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糖尿病

糖尿病与感染

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糖尿病与感染

本文作者：

赵玲医学博士，主治医师。

毕业于解放军总医院解放军医学院。长期从事糖尿病及内分泌代谢性疾病的临床和科研工作,擅长糖尿病、甲状腺、甲状旁腺、垂体和肾上腺等疾病的诊断和治疗。

不少糖尿病患者都有体会，血糖控制不理想时非常容易发生各种感染，并且难以治愈。这是由于高血糖和代谢紊乱对机体的免疫系统和免疫功能都有着不良影响。据统计，糖尿病合并感染的发病率为 32.7% ～ 90.5% ，其中，皮肤、肺部、泌尿系统都是常见的感染部位［2］，皮肤软组织感染最为常见，发病率是正常人群的4 倍[3，4]。

一、糖尿病常见的感染是什么?

1、糖尿病患者比正常人具有更高的感染风险。常见的感染部位有: 呼吸系统、泌尿系统、肝胆系统、皮肤及软组织、牙周等。感染的病原体包括病毒，如流感；细菌，如膀胱或肾脏感染、疖子 (皮下感染肿块)、睑腺炎(眼皮的感染肿块)、牙龈疾病和其他口腔感染、足部感染,或伤口感染和褥疮；和真菌感染,如鹅口疮, 脚癣,癣,指甲感染,或阴道酵母菌感染。

对于糖尿病患者来说，即使是很小的伤口，也可能会因为愈合困难，感染难以控制，发展为严重的，可能面临截肢或者危及生命的问题。

二、糖尿病易合并感染的原因是什么?

糖尿病易合并感染，主要原因如下:

1、高血糖水平导致各种体液含糖量增高，有利于细菌和真菌等病原体的生长和繁殖。

2、高血糖水平会导致机体免疫功能下降，难以抵御病原体的攻击。

3、糖尿病患者常有大血管和/或微血管并发症存在，导致血液循环障碍。感染或者破损部位血液循环减慢或不畅、血供减少，就会影响伤口的修复，以及感染病灶的清除。这种情况在肢体远端，特别是下肢（尤其是脚和小腿）表现得尤为明显。即使是很小的擦伤和割伤，也可能进展成为严重的感染，面临截肢。

4、糖尿病神经病变：糖尿病神经病变使得患者对外来刺激不敏感，痛、温、触觉减退，一旦遭受损伤(溃破、挫伤、烫伤)常不易早期发现，加上周围循环差，更容易导致感染，创伤不易愈合。比如，脚、腿或手可能会因为神经损伤和麻木，而感觉不到它们受伤。如果不及时进行消毒和治疗，原本清洁的伤口就会被感染。

5、糖尿病常由于某些急慢性并发症，造成营养不良、低蛋白血症、免疫球蛋白、抗体生成明显减少、脱水、酸中毒，可损伤患者的防御机制，抑制白细胞的动员，减低吞噬能力，即全身免疫功能下降，使患者易发生感染。

三、感染都有哪些症状?

感染症状主要取决于感染类型及部位。症状主要包括:发红、肿胀,皮温高、疼痛。还可能出现皮疹、从伤口蔓延出来的红色条纹，局部组织的肿胀和疼痛的肿块或充满脓液的溃疡。如果感染发生在泌尿系统或者消化道，还可能出现尿频、尿急、尿痛；呕吐、腹泻。以及腹痛。如果感染播散至全身，则会出现发烧。

四、如何诊断感染?

医务人员将询问您的症状和病史，并对您进行检查和化验。主要包括：对脓液样本的检查；活检，即取一小块感染的组织进行病理检查；血液和尿液检查；x光或CT等影像学检查。

五、如何治疗糖尿病合并感染?

糖尿病患者合并感染的处理原则是预防为主，早期发现，及时治疗。

糖尿病患者合并感染时，有效控制血糖对控制感染及预后会起到决定性的重要作用。较为严重的感染患者，可能需要将降糖治疗的方案直接切换为胰岛素治疗，以达到快速控制血糖的目的。

在降糖治疗过程中，需要注意预防低血糖的发生，特别是有消化道症状的患者，呕吐或腹泻可能导致低血糖。如果感染较重，不能正常进食，您需要咨询您的医生或者住院治疗。

在控制好血糖的基础上，使用针对性的药物（抗病毒药物、抗生素或者抗真菌药物）进行治疗，才可能达到理想的效果。

六、如何预防感染?

重视对基础疾病，即糖尿病的管理，通过平衡饮食、适当运动，严格控制血糖，积极治疗糖尿病的慢性并发症，有效控制血糖，是降低糖尿病病人感染率的首要措施。此外还需要关注：

1、注意足部护理，穿肥大的平底鞋。千万不要光着脚走路，即使在家里也不行。避免用过热的水、长时间的泡脚，洗脚前用温度计或者手部皮肤测试水温。每天晚上检查你的脚，确保没有发红、割伤或擦伤的地方。镜子可以帮助查看脚的所有表面。可能会看到因神经损伤而感觉不到的伤口、溃疡或水泡。任何看起来很小的伤口都可能引起严重感染。如果发现伤口，及时消毒处理或者立即咨询您的医生。

2、养成良好的卫生习惯，增强体质，学会保持皮肤、口腔、外阴、肛周的清洁卫生。

3、如果你吸烟，试着戒烟。吸烟会导致血液流动不良，减缓伤口愈合。

4、保持最新的免疫接种，比如流感和肺炎球菌疫苗。

参考文献

[1]Kofteridis DP， Giourgouli G， Plataki MN， et al． Communityacquired pneumonia in elderly adults with type 2 diabetes mellitus［J］．J Am Geriatr Soc， 2016， 64( 3) : 649-651．

[2]Torres A， Blasi F， Dartois N， et al． Which individuals are atincreased risk of pneumococcal disease and why Impact of COPD，asthma， smoking， diabetes， and /or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease［J］．Thorax， 2015， 70( 10) : 984-989．

[3] Suaya JA, Eisenberg DF, Fang C, et al. Skin and soft tissue infections and associated complications among commercially insured patients aged 0-64 years with and without diabetes in the U.S. [J]. PloS One, 2013, 8(4): 975-975.

[4] 王文艳 , 袁小媚 , 盛勇 , 等 . 80 岁以上高龄糖尿病住院患者主要死亡原因分析 [J]. 实用医院临床杂志 , 2016, 13(6): 134-137.

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糖尿病

糖尿病合并妊娠（一）——准备怀孕

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糖尿病合并妊娠（一）：准备怀孕

本文作者：

赵玲医学博士，主治医师

已患有糖尿病，包括糖尿病前期的女性怀孕称为糖尿病合并妊娠。

糖尿病是指人的身体分泌或使用胰岛素的能力出现问题。胰岛素帮助葡萄糖从血液中转移到细胞中。当体内没有足够的胰岛素或不能正常利用胰岛素时，葡萄糖就会因不能进入细胞而在血液中堆积。怀孕时，各种孕期激素的升高改变了胰岛素的作用方式，胰腺需要分泌更多的胰岛素才能满足身体需要。因此糖尿病患者怀孕期间，血糖会波动更大、更难控制。一些口服药物治疗的患者需要在孕前或怀孕期间起始胰岛素治疗；原本使用胰岛素治疗的患者，大都需要调整用量。在孩子出生后，治疗才能回到孕前的水平。

一、妊娠期间糖代谢会出现哪些变化?

1、葡萄糖消耗的增加：

妊娠期母体经胎盘输送给胎儿的营养物质中主要包括葡萄糖、氨基酸和游离脂肪酸。其中，只有葡萄糖能自由通过胎盘组织，是胎儿能量的重要来源。因此，母体的葡萄糖消耗增加，更容易感觉饥饿。

2、胎盘激素拮抗胰岛素的作用：

妊娠过程中，胎盘组织会产生大量激素，包括泌乳素、雌激素和孕激素等，这些激素都具有拮抗胰岛素的作用。随着孕期的进展，这些激素产量也增加，与此同时，胎盘组织还会产生分解胰岛素的酶并降低胰岛素受体功能、减弱胰岛素的作用。因此，妊娠期间胰腺β细胞分泌的胰岛素大约要达到平时一倍左右才能维持血糖的稳定。

3、脂肪分解加速，泌乳素可以使脂肪转变为碳水化合物和脂肪酸。在缺乏胰岛素的情况下，碳水化合物不被利用，使相对的游离脂肪酸增加，故孕妇更容易发生酮症酸中毒。

4、孕期母血内皮质类固醇增加，可使血糖升高，从而使胰岛素分泌增加。

二、糖尿病对妊娠有哪些风险?

1、对母亲的影响：

近期影响包括：妊娠高血压发生率高，糖尿病孕妇中妊娠高血压的发生率是普通孕妇的４倍，合并糖尿病性血管病变者则更容易易发生子痫、先兆子痫、胎盘早剥、脑血管等严重并发症。此外，羊水过多、早产、手术产、产后出血、感染等妊娠并发症的发生率显著增高。由于血中的酸性物质堆积，孕妇更容易发生严重的并发症——糖尿病酮症酸中毒。

长期来看，母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加。

2、对胎儿（新生儿）的影响：

孕母糖尿病如控制不佳，胎儿（新生儿）出现呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多的风险均显著升高。巨大儿可能引发的难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡风险。

远期来看，上述新生儿发生智力神经精神发育异常或成年后罹患肥胖症、2型糖尿病等代谢性疾病的可能性也大大增加。

三、怀孕前要做哪些准备？

高血糖对胎儿的影响，从受孕后的头几个星期就开始了，这个时候，患者本人通常都还不知道自己已经怀孕。因此如果糖尿病患者计划怀孕，怀孕前就需要与医生充分沟通，孕前至少3个月应使血糖控制到理想水平。需要进行的工作包括：

1.孕前咨询

（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。

（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在 130/80 mmHg 以下；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。

（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史>5年、血糖控制欠佳的 1型糖尿病患者。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。

2.关于孕前药物应用

对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用 ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。

3.孕前血糖目标

在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议 HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可 HbA1c<7.0%，餐前血糖控制在 3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在 8.5 mmol/L 以下。

参考文献

[1]Australasian Diabetes in Pregnancy Society.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2020 Nov16.

[2] 中国II型糖尿病防治指南2017版，中华医学会糖尿病学分会，2018年10月

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睡眠

原来好好睡觉需要做到这几点（二）

Young beautiful woman sleeping in morning at home

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原来好好睡觉需要做到这几点（二）

本文作者：

高屹

嘉医医生集团私人医生首席睡眠专家

擅长睡眠医学、全科医学、急危重症的处理

国内首批睡眠医学专科医生，曾于美国梅奥诊所、斯坦福大学睡眠中心等顶级医疗机构学习；对于目前发病率最高的睡眠疾病：鼾症（睡眠呼吸暂停），失眠等有完善的非药物治疗解决方案；长期在三甲医院急危重症科（ICU）诊断和治疗急危重症；多年的急诊工作经历，积累了大量对常见病、多发病、慢性病的诊断、鉴别诊断、治疗和管理的经验；拥有全科医学资质；可全方位完成健康管理、急症处理、慢病管理等专业服务。

上一次我们说了睡眠时间的重要性以及其与年龄、性别、基因、心理、生活环境等多种因素都有关系，这次，来说说和睡眠相关的另一个重要因素：睡眠结构

当我们睡着以后，不管是我们自身感觉，还是在他人看来，睡眠都是一个安静的过程，但实际并非如此。

睡眠时，我们的身体和大脑都处在不停运转、不断变化的过程中。在某些阶段，大脑的工作甚至比白天的强度还要大。所以，根据大脑运行状态的不同，睡眠可以分为不同的结构。

根据美国睡眠医学会（AASM）最新的睡眠分期标准，我们的睡眠被分为两大阶段：REM(Rapid Eyes Movement)和NREM(Non-Rapid Eyes Movement);

其中NREM又分为N1,N2,N3；REM睡眠：即快速眼动睡眠，是指在这个阶段，我们的眼球在做快速无规则的转动；这段时间一般占我们整个睡眠时间的25%左右，是我们睡眠中最容易产生梦境的阶段。

NREM睡眠：即非快速眼动睡眠，是指除了REM睡眠阶段之外的其它睡眠时间，NREM又可细分为N1,N2,N3，其中N1，N2就是我们通常说的浅睡眠，N3是深睡眠。

N1一般为睡眠的起始阶段，即我们从清醒进入到睡眠状态时所经历的阶段，并且在后续的睡眠阶段中，不断反复出现，随着睡眠的持续，就由N1进入到N2阶段，经过一段时间进入N3、REM。

一个完整的睡眠周期，包括N1、N2、N3、REM，每个睡眠周期大概持续90-120分钟，随着睡眠的持续，REM睡眠出现的频率越来越高，持续时间越来越长。而N3恰恰相反，随着睡眠的持续，N3出现的频率和持续时间都在不断下降，所以，在整个睡眠过程中，N3主要出现在前半程，而REM睡眠主要出现在后半程。

伴随年龄的增长，睡眠结构中各期所占的比例也在不断的变化。N3所代表的深睡眠所占比例逐渐减少，而N1、N2浅睡眠所占比例逐渐增加，REM睡眠略有减少，在某些人群中变化不大。

睡眠结构所起到的作用：

完整的睡眠结构能够保证经过一晚睡眠，我们的体力、精力得到充分的恢复；

同时还能清除体内的代谢废物；

重新梳理整合我们每天的记忆，有效提高我们的记忆力、认知能力。

最后总结一下：

l 完整而合适的睡眠结构是由每晚3-5个完整的睡眠周期组成。

l 每个睡眠周期大概持续90-120min，包括REM睡眠和NREM睡眠；NREM睡眠包括N1、N2、N3三个阶段，其中N3为深睡眠。

l N3主要出现在整个睡眠的前半程，REM主要出现在整个睡眠的后半程。

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