打呼噜的“七宗罪” 之 打鼾与猝死
本文作者：
金楠 医学博士，副主任医师
毕业于中国协和医科大学，原解放军总医院内分泌科专家。从事内分泌及代谢疾病专业工作11年，累计治疗住院患者逾2万人次。在糖尿病、高血压、血脂管理等慢性疾病管理以及垂体、甲状腺、肾上腺、性腺疾病及儿童生长发育性疾病的诊断和治疗领域积累了丰富的临床经验。主持、参与科研课题7项，发论文11篇，参编专著5部。作为主要执行人参加国际、国内多中心临床研究8项。多次参加国际、国内学术交流：第20届国际糖尿病联盟年会，第36届中法医学交流周，第17届国际内分泌大会、第13-15届全国内分泌学年会、第13-19次全军内分泌学大会受邀交流或专题演讲；第1-6届全国内分泌代谢疾病学习班讲师。中华医学会糖尿病学分会会员，中国医师协会内分泌代谢医师分会会员，中华医学会毒理学会青年委员。
打鼾是指睡眠中因上呼吸道狭窄使悬雍垂发生振动而发出鼾声的现象。严重的打鼾常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），即由于睡眠期间反复上气道塌陷而间断出现呼吸暂停和（或）低通气，导致夜间低氧、睡眠片段、血压波动以及交感神经活动增加等一系列病理生理改变的综合征（图1）。
A B
图1 OSAHS形成的病因
正常情况下（A），空气由鼻和口两个入口被吸入，再经过共同的通路——咽部，进入气管、支气管，最终流入肺部进行气体交换。在患有OSAHS时（B），咽部的软组织由于多种原因出现塌陷（与遗传、年龄、性别、肥胖、饮酒或药物等多种因素有关），堵塞了气流进入肺部的必经之路，由此出现低通气甚至呼吸暂停的现象。
由于发生在睡梦之中，OSAHS往往不为人们所知，但是它对身体造成的危害却是巨大的。OSAHS可能引起或加重高血压、糖尿病、心律失常、冠心病等多种严重疾病。它所造成的睡眠结构的破坏则会导致认知功能障碍、抑郁、工作能力减退甚至交通事故等。体外实验证实，低氧还会刺激血管形成和肿瘤细胞增殖，与肿瘤细胞的生长、转移直接相关。此外，近年来人们闻之变色的猝死，也与OSAHS有着千丝万缕的联系。
随着网络上频繁爆出的猝死悲剧，从企业家、大明星，到普通打工人似乎都未能幸免，这一曾经陌生的恶性疾病越来越为大众所熟知。世界卫生组织对于猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。根据病因，分为心源性猝死（SCD），与非心源性猝死。前者通常是由于心脏疾病，特别是冠状动脉疾病和恶性心律失常引起，占全部猝死原因的80%。尽管发病突然，但绝大多数患者在发病前都持续存在着未被诊断和治疗的器质性疾病或危险因素。已明确的危险因素包括男性、吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、肥胖、糖尿病以及动脉粥样硬化等，其中以动脉粥样硬化影响最为显著。已明确的猝死诱因包括饱餐、心理应激状态、用力排便、运动或过度劳累、长期熬夜、低氧血症以及电解质紊乱等。近年来，越来越多的学者认为，OSAHS除了引发并加重高血压、糖尿病等引发猝死的基础疾病外，很可能还是引发猝死的直接危险因素。这又是为什么呢？
A
B
图2 OSAHS的严重程度与心源性猝死风险的关系
AHI>20次/小时（A），及最低氧饱和度<78%（B）的患者具有更高心源性猝死风险
AHI：呼吸暂停和低通气指数，定义为每小时内出现呼吸暂停或低通气事件次数的总和，用于诊断和评估OSAHS严重程度。正常人AHI＜5次/小时，AHI 5-15次/小时为轻度OSAHS，15-30次/小时为中度OSAHS，>30次/小时为重度OSAHS。
研究表明，OSAHS 能够引起室性心律失常甚至心血管猝死。与正常个体相比，OSAHS患者发生室性心动过速的风险增加 3.4 倍，并且心律失常的严重程度和 AHI 严重性相关。当 AHI 较高时，OSAHS个体会有更高发生致死性心律失常的可能，进行CPAP 治疗后，这种风险会被降低。对于正常人群来说，一天中6：00 到12：00 是发生心源性猝死的高峰期，而 0：00 到 6：00风险最低。而OSAHS患者恰好相反，在0：00 到6：00期间发生心源性猝死的风险是正常人的2.6倍。因此推测，OSAHS很可能是心源性猝死的独立高危因素。美国梅奥诊所的专家在研究10701位患者数据后得出结论OSAHS 的严重程度直接与心源性猝死的风险相关（图2）。OSAHS引起心律失常的机制较为复杂，涉及自主神经功能、氧化应激、内分泌等多个方面的协同作用（图3）。
图3 OSAHS引发心源性猝死的可能机制
OSAHS危害如此之大，只有早期发现，早期干预才能避免对身体持续的伤害，以及不必要的后果的发生。如果您有以下情况，建议咨询您的医生进行更详细的检查评估：
- 打鼾
- 白天嗜睡、精力下降或者乏力
- 夜尿增多
- 肥胖
- 下颌后缩
- 患有高血压、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压等疾病
参考文献
1.Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Sudden Cardiac Death: A Longitudinal Study of 10,701 Adults. J Am Coll Cardiol. 2013 August 13; 62(7)
2.Pathology of unexpected sudden cardiac death: Obstructive sleep apnea is part of the challenge. Cardiovascular Pathology 47 (2020) 107221
3.心脏性猝死风险预警发展现状与趋势 《中华心律失常学杂志》2019年23卷4期 280-282页
4.夜间不明原因猝死综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征关系的研究进展 法医学杂志 2017年2月 第33卷 第1期
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